차상위계층 의료급여 특례기준개정안
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작성자 문혁준 댓글 0건 조회 1,018회 작성일 2004.12.02 22:55:08본문
보건복지부 의료급여과 2004년 11월1일자부터시행
차상위계층 의료급여 선정기준 개정안
저소득층에 대한 의료보장 강화를 위해 금년부터 차상위계층중 희귀난치성ㆍ만성질환자에 대해 의료급여를 지원중이며 '05년에는 차상위계층 12세미만 아동으로 확대
- 이에 향후 동 사업의 원활한 추진을 위해 일선 행정기관의 의견과 차상위 의료급여 연구결과를 토대로 합리적인 선정기준을 마련함으로써 현행 까다로운 기준으로 인한 대상자 발굴의 어려움을 해소하고자 함
Ⅰ. 소득인정액기준 완화
소득인정액은 최저생계비의 120%로 유지하되, 재산은 의료비로의 전환이 어려운 점을 감안하여 재산에서 공제하는 기초공제액을 현재 수준의 2.5배로 상향 조정함
이는 차상위계층 의료급여 대상자를 사실상 소득위주로 선정함을 의미하며, 차상위계층을 정의하고 있는 기초생활보장법시행령과도 부합함
- 기초공제액의 2.5배는 현행 부양의무자에 대한 재산의 소득환산시 적용하는 수준이며, 이 경우 기초공제액은 대도시는 9,500만원, 중소도시는 7,750만원, 농어촌은 7,250만원으로 상향 조정되는 것임
Ⅱ. 부양의무자기준 완화
부양의무자 범위 축소
부양의무자의 범위를 현행 "수급권자의 직계혈족 및 그 배우자와 생계를 같이하는 2촌이내 혈족"에서 "배우자 및 1촌이내의 혈족"으로 축소함으로써 1촌이 넘는 부양의무자에게 의료비 부담하게 하는 문제점 해소
"차상위계층 의료수요 등 실태조사 및 의료급여 확대방안" 연구보고서에 따르면 의료비 부담의 99%가 1촌 이내의 혈족
부양의무자의 소득 및 재산기준 완화
부양의무자의 재산기준
- 부양의무자 재산은 수급권자를 위한 의료비로 전환하기가 현실적으로 어렵고, 또한 부양의무자가 주택(또는 전세)을 보유할 경우(특히 서울, 경인지역) 부양의무자기준의 충족이 어렵기 때문에 현행 부양의무자의 부양능력 판단기준의 하나인 재산의 소득환산기준을 폐지하고 부양의무자의 실제소득을 기준으로 부양의무자의 부양능력을 판단함
부양의무자의 소득기준
- 부양의무자가 평균생활 또는 중위생활 수준 이상을 유지할 경우에 부양능력이 있는 것으로 보아 부양의무자가구의 실제소득이 최저생계비의 2.5배 이상일 경우 부양능력이 있는 것으로 판단함
현행 최저생계비는 중위소득의 40% 수준이므로 부양의무자의 부양능력 판단은 최저생계비의 2.5배 이상일 경우 부양능력이 있는 것으로 판단
- 부양의무자가구의 실제소득
가구규모 1인 2인 3인 4인 5인 6인
실제소득(원/월) 920,565 / 1,524,605/ 2,096,990/ 2,637,725/ 2,999,093 / 3,384,200
Ⅲ. 상병해석기준 완화
현재 의료급여수가의기준및일반기준에 의한 74개 희귀난치성 질환 및 11개 만성질환은 상병코드가 일치하는 진단서를 제출하도록 하고, 그 외 기타 만성질환은 6월이상의 치료기간이 명시된 진단서 첨부를 요하고 있으나, 대상자가 의료급여기관에서 기간이 명확하게 기재된 진단서를 발급받는 것이 현실적으로 어려움
이에 상병해석기준을 대폭 완화하여 의사의 소견서, 진료비 영수증, 처방전 등 6월이상의 치료를 요한다는 사실을 객관적으로 입증할 수 있는 증빙자료를 제출할 경우 상병조건을 충족하는 것으로 하고
- 다만, 의료급여 2종 지원대상인 만성질환자의 경우, 보장기관에서 충분한 사유가 있다고 판단할 경우에는 우선 선정·지원하고 진단서 등 관련서류를 추후에 제출할 수 있도록 함
수급권자가 저소득층인 점을 감안하여 진료비영수증, 처방전 등을 담당공무원이 병원·의원, 약국 등에 직접 확인하여 적극적으로 선정할 것
보장기관에서는 차상위 의료급여 수급권자로 선정된 달을 포함하여 매 6월마다 대상자의 질환여부 확인 등 사후관리에 철저를 기하도록 함.
Ⅳ. 자동차기준
자동차기준은 '04. 7. 22일 개정된 기준과 동일하게 적용
2,000cc 미만의 승용자동차 중 생업에 직접적으로 사용하고 있는 차량, 질병·부상 등에 따른 불가피한 소유차량, 차량 10년 이상인 차량은 일반재산으로 취급하여 재산의 소득환산율 4.17% 적용
Ⅴ. 의료급여 특례관련
차상위계층 의료급여와 의료급여 특례의 구분을 엄격히 하여 차상위 의료급여 선정기준에 해당하는 자가 의료급여 특례로 선정되는 사례가 발생하지 않도록 대상자 자격관리에 철저를 기하고
차상위계층 의료급여 또는 의료급여 특례의 경계에 있는 계층의 경우 부분급여의 취지에 부합하도록 차상위계층 의료급여 지원대상자로 선정하여 관리
Ⅵ. 시행일자 : 2004. 11. 1
차상위 의료급여 선정기준 신·구대비표
-기초공제액
현 행 개 정
대도시 3,800만원 대도시 9,500만원
중소도시 3,100만원 중소도시 7,750만원
농어촌 2,900만원 농어촌 7,250만원
-부양의무자기준
현 행
부양의무자 범위
- 수급권자의 직계혈족 및 그 배우자와 생계를 같이하는 2촌이내 혈족
부양의무자의 재산의 소득환산 기준
- 부양의무자가구의 재산의 소득환산액이 부양의무자가구의 최저생계비와 수급권자가구의 최저생계비를 합한 금액 미만일 경우 부양의무자기준 충족
부양의무자의 실제소득
- 부양의무자가구의 실제소득이 최저생계비와 수급권자가구의 최저생계비를 합한 금액의 150% 미만일 경우 부양의무자기준 충족
개 정
부양의무자 범위
- 수급권자의 배우자 및 1촌이내의 혈족
부양의무자의 재산의 소득환산 기준
<적용하지 않음>
부양의무자의 실제소득
- 부양의무자가구의 실제소득이 최저생계비의 2.5배미만일 경우 부양의무자기준 충족
상병기준 해석 지침 완화
현 행
의료급여수가의기준및일반기준 제17조의2(희귀난치성질환 범위)와 동고시 제22조(상한일수30일을 추가하는 질환)에 해당하는 상병은 상병의 특성을 고려하여 진단서에 명시적인 기간 기재가 되어 있지 않더라도 6개월이상 치료를 요하는 질환으로 인정
차상위 의료급여 우선지원
<신 설>
개 정
의사의 소견서, 진료비 영수증, 처방전 등 6월 이상의 치료를 요한다는 사실을 객관적으로 입증할 수 있는 증빙자료를 제출할 경우 상병조건을 충족
차상위 의료급여 우선지원
- 의료급여 2종 지원대상인 만성질환자의 경우, 보장기관에서 충분한 사유가 있다고 판단할 때에는 우선 선정·지원하고 진단서 등 관련서류를 추후에 제출 가능
차상위계층 의료급여 FAQ
□ 향후 차상위계층 의료급여 추진계획
○ 차상위계층 의료급여사업은 금년도 희귀난치성 및 만성질환자에 대한 의료급여를 시작으로 ’05년에는 차상위계층 12세미만 아동에 대한 의료급여 지원이 확정되었으며 향후에도 임산부, 노인 등으로 그 범위를 확대할 방침임
- 일선 행정기관에서 동 사업을 한시적 사업으로 오해하여 사업추진을 소홀히 하는 사례가 없도록 주의
□ 차상위계층 의료급여 2종 대상인 질환
○ 차상위계층 의료급여 2종 대상질환은 『의료급여수가의기준및일반기준』에서 정하고 있는 11개 고시질환에 한정하는 것이 아니고 6월이상의 치료를 요하는 일체의 질환을 의미함
□ 차상위계층 의료급여 신청시 첨부서류
○ 차상위계층 의료급여 신청시 의사의 진단서, 소견서, 진료비 영수증, 처방전 등을 통해 통상 6월 이상의 치료를 요하는 질병(관절염, 협심증, 천식 등)에 해당된다는 사실을 입증할 수 있는 자료를 제출하면 됨
- 보장기관에서 충분한 사유가 있다고 판단할 경우에는 우선 선정·지원하고 진단서 등 관련서류를 추후에 제출할 수 있도록 함
- 또한 진료비 영수증, 처방전 등 진료기록은 있으나 구체적 상병 확인이 어려운 경우 의사의 진단서를 요구하기 보다는 필요시 담당공무원이 병원, 약국 등에 유선으로 확인하고 적극적으로 선정하는 것이 가능함
□ 차상위계층 의료급여 수급권자 장제급여 지급
○ 현재 차상위계층 의료급여 수급권자가 사망한 경우 장제급여가 지급되지 않아 민원이 제기되고 있으나 향후 의료급여법 개정시 장제급여 지급근거를 신설하여 금년도 사망자를 포함한 차상위계층 수급권자가 불이익을 받는 일이 없도록 조치할 예정
□ 의료급여 1종인 희귀난치성질환의 상병코드 일치여부 파악 방법
○ 희귀난치성질환 목록중 상병코드가 A18.3인 경우에는 진단서상 상병코드가 A18.3인 경우만 적합
○ 희귀난치성질환 목록중 상병코드가 A81인 경우에는 진단서상 상병코드가 A81.0, A81.1, … A81.9인 경우 모두 적합
○ 희귀난치성질환 목록중 상병코드가 D60～D61인 경우에는 진단서상 상병코드가 D60.0, D60.1 … D60.9, D61.0…D61.9가 모두 적합
○ 희귀난치성질환 목록중 상병코드가 D66～D68.4인 경우에는 진단서상 상병코드가 D66.0, D66.1 … D66.9, D67.0, D67.1 … D67.9, D68.0, D68.1, D68.2, D68.3, D68.4가 적합
의료급여 1종 - 지원대상 : 차상위계층 가구중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 74개 희귀난치성 질환으로 6월이상의 치료를 받고 있거나 치료를 요하는 자 - 지원내용 : 비급여항목을 제외한 의료비 전액 의료급여기금에서 지원
자세한 것은 동사무소 사회복지공무원에게 문의후 의료급여증 1종 발급 받으세요. 우리모두 투병을 잘 감당할수 있을겁니다. 힘내세요. 화이팅!
차상위계층 의료급여 선정기준 개정안
저소득층에 대한 의료보장 강화를 위해 금년부터 차상위계층중 희귀난치성ㆍ만성질환자에 대해 의료급여를 지원중이며 '05년에는 차상위계층 12세미만 아동으로 확대
- 이에 향후 동 사업의 원활한 추진을 위해 일선 행정기관의 의견과 차상위 의료급여 연구결과를 토대로 합리적인 선정기준을 마련함으로써 현행 까다로운 기준으로 인한 대상자 발굴의 어려움을 해소하고자 함
Ⅰ. 소득인정액기준 완화
소득인정액은 최저생계비의 120%로 유지하되, 재산은 의료비로의 전환이 어려운 점을 감안하여 재산에서 공제하는 기초공제액을 현재 수준의 2.5배로 상향 조정함
이는 차상위계층 의료급여 대상자를 사실상 소득위주로 선정함을 의미하며, 차상위계층을 정의하고 있는 기초생활보장법시행령과도 부합함
- 기초공제액의 2.5배는 현행 부양의무자에 대한 재산의 소득환산시 적용하는 수준이며, 이 경우 기초공제액은 대도시는 9,500만원, 중소도시는 7,750만원, 농어촌은 7,250만원으로 상향 조정되는 것임
Ⅱ. 부양의무자기준 완화
부양의무자 범위 축소
부양의무자의 범위를 현행 "수급권자의 직계혈족 및 그 배우자와 생계를 같이하는 2촌이내 혈족"에서 "배우자 및 1촌이내의 혈족"으로 축소함으로써 1촌이 넘는 부양의무자에게 의료비 부담하게 하는 문제점 해소
"차상위계층 의료수요 등 실태조사 및 의료급여 확대방안" 연구보고서에 따르면 의료비 부담의 99%가 1촌 이내의 혈족
부양의무자의 소득 및 재산기준 완화
부양의무자의 재산기준
- 부양의무자 재산은 수급권자를 위한 의료비로 전환하기가 현실적으로 어렵고, 또한 부양의무자가 주택(또는 전세)을 보유할 경우(특히 서울, 경인지역) 부양의무자기준의 충족이 어렵기 때문에 현행 부양의무자의 부양능력 판단기준의 하나인 재산의 소득환산기준을 폐지하고 부양의무자의 실제소득을 기준으로 부양의무자의 부양능력을 판단함
부양의무자의 소득기준
- 부양의무자가 평균생활 또는 중위생활 수준 이상을 유지할 경우에 부양능력이 있는 것으로 보아 부양의무자가구의 실제소득이 최저생계비의 2.5배 이상일 경우 부양능력이 있는 것으로 판단함
현행 최저생계비는 중위소득의 40% 수준이므로 부양의무자의 부양능력 판단은 최저생계비의 2.5배 이상일 경우 부양능력이 있는 것으로 판단
- 부양의무자가구의 실제소득
가구규모 1인 2인 3인 4인 5인 6인
실제소득(원/월) 920,565 / 1,524,605/ 2,096,990/ 2,637,725/ 2,999,093 / 3,384,200
Ⅲ. 상병해석기준 완화
현재 의료급여수가의기준및일반기준에 의한 74개 희귀난치성 질환 및 11개 만성질환은 상병코드가 일치하는 진단서를 제출하도록 하고, 그 외 기타 만성질환은 6월이상의 치료기간이 명시된 진단서 첨부를 요하고 있으나, 대상자가 의료급여기관에서 기간이 명확하게 기재된 진단서를 발급받는 것이 현실적으로 어려움
이에 상병해석기준을 대폭 완화하여 의사의 소견서, 진료비 영수증, 처방전 등 6월이상의 치료를 요한다는 사실을 객관적으로 입증할 수 있는 증빙자료를 제출할 경우 상병조건을 충족하는 것으로 하고
- 다만, 의료급여 2종 지원대상인 만성질환자의 경우, 보장기관에서 충분한 사유가 있다고 판단할 경우에는 우선 선정·지원하고 진단서 등 관련서류를 추후에 제출할 수 있도록 함
수급권자가 저소득층인 점을 감안하여 진료비영수증, 처방전 등을 담당공무원이 병원·의원, 약국 등에 직접 확인하여 적극적으로 선정할 것
보장기관에서는 차상위 의료급여 수급권자로 선정된 달을 포함하여 매 6월마다 대상자의 질환여부 확인 등 사후관리에 철저를 기하도록 함.
Ⅳ. 자동차기준
자동차기준은 '04. 7. 22일 개정된 기준과 동일하게 적용
2,000cc 미만의 승용자동차 중 생업에 직접적으로 사용하고 있는 차량, 질병·부상 등에 따른 불가피한 소유차량, 차량 10년 이상인 차량은 일반재산으로 취급하여 재산의 소득환산율 4.17% 적용
Ⅴ. 의료급여 특례관련
차상위계층 의료급여와 의료급여 특례의 구분을 엄격히 하여 차상위 의료급여 선정기준에 해당하는 자가 의료급여 특례로 선정되는 사례가 발생하지 않도록 대상자 자격관리에 철저를 기하고
차상위계층 의료급여 또는 의료급여 특례의 경계에 있는 계층의 경우 부분급여의 취지에 부합하도록 차상위계층 의료급여 지원대상자로 선정하여 관리
Ⅵ. 시행일자 : 2004. 11. 1
차상위 의료급여 선정기준 신·구대비표
-기초공제액
현 행 개 정
대도시 3,800만원 대도시 9,500만원
중소도시 3,100만원 중소도시 7,750만원
농어촌 2,900만원 농어촌 7,250만원
-부양의무자기준
현 행
부양의무자 범위
- 수급권자의 직계혈족 및 그 배우자와 생계를 같이하는 2촌이내 혈족
부양의무자의 재산의 소득환산 기준
- 부양의무자가구의 재산의 소득환산액이 부양의무자가구의 최저생계비와 수급권자가구의 최저생계비를 합한 금액 미만일 경우 부양의무자기준 충족
부양의무자의 실제소득
- 부양의무자가구의 실제소득이 최저생계비와 수급권자가구의 최저생계비를 합한 금액의 150% 미만일 경우 부양의무자기준 충족
개 정
부양의무자 범위
- 수급권자의 배우자 및 1촌이내의 혈족
부양의무자의 재산의 소득환산 기준
<적용하지 않음>
부양의무자의 실제소득
- 부양의무자가구의 실제소득이 최저생계비의 2.5배미만일 경우 부양의무자기준 충족
상병기준 해석 지침 완화
현 행
의료급여수가의기준및일반기준 제17조의2(희귀난치성질환 범위)와 동고시 제22조(상한일수30일을 추가하는 질환)에 해당하는 상병은 상병의 특성을 고려하여 진단서에 명시적인 기간 기재가 되어 있지 않더라도 6개월이상 치료를 요하는 질환으로 인정
차상위 의료급여 우선지원
<신 설>
개 정
의사의 소견서, 진료비 영수증, 처방전 등 6월 이상의 치료를 요한다는 사실을 객관적으로 입증할 수 있는 증빙자료를 제출할 경우 상병조건을 충족
차상위 의료급여 우선지원
- 의료급여 2종 지원대상인 만성질환자의 경우, 보장기관에서 충분한 사유가 있다고 판단할 때에는 우선 선정·지원하고 진단서 등 관련서류를 추후에 제출 가능
차상위계층 의료급여 FAQ
□ 향후 차상위계층 의료급여 추진계획
○ 차상위계층 의료급여사업은 금년도 희귀난치성 및 만성질환자에 대한 의료급여를 시작으로 ’05년에는 차상위계층 12세미만 아동에 대한 의료급여 지원이 확정되었으며 향후에도 임산부, 노인 등으로 그 범위를 확대할 방침임
- 일선 행정기관에서 동 사업을 한시적 사업으로 오해하여 사업추진을 소홀히 하는 사례가 없도록 주의
□ 차상위계층 의료급여 2종 대상인 질환
○ 차상위계층 의료급여 2종 대상질환은 『의료급여수가의기준및일반기준』에서 정하고 있는 11개 고시질환에 한정하는 것이 아니고 6월이상의 치료를 요하는 일체의 질환을 의미함
□ 차상위계층 의료급여 신청시 첨부서류
○ 차상위계층 의료급여 신청시 의사의 진단서, 소견서, 진료비 영수증, 처방전 등을 통해 통상 6월 이상의 치료를 요하는 질병(관절염, 협심증, 천식 등)에 해당된다는 사실을 입증할 수 있는 자료를 제출하면 됨
- 보장기관에서 충분한 사유가 있다고 판단할 경우에는 우선 선정·지원하고 진단서 등 관련서류를 추후에 제출할 수 있도록 함
- 또한 진료비 영수증, 처방전 등 진료기록은 있으나 구체적 상병 확인이 어려운 경우 의사의 진단서를 요구하기 보다는 필요시 담당공무원이 병원, 약국 등에 유선으로 확인하고 적극적으로 선정하는 것이 가능함
□ 차상위계층 의료급여 수급권자 장제급여 지급
○ 현재 차상위계층 의료급여 수급권자가 사망한 경우 장제급여가 지급되지 않아 민원이 제기되고 있으나 향후 의료급여법 개정시 장제급여 지급근거를 신설하여 금년도 사망자를 포함한 차상위계층 수급권자가 불이익을 받는 일이 없도록 조치할 예정
□ 의료급여 1종인 희귀난치성질환의 상병코드 일치여부 파악 방법
○ 희귀난치성질환 목록중 상병코드가 A18.3인 경우에는 진단서상 상병코드가 A18.3인 경우만 적합
○ 희귀난치성질환 목록중 상병코드가 A81인 경우에는 진단서상 상병코드가 A81.0, A81.1, … A81.9인 경우 모두 적합
○ 희귀난치성질환 목록중 상병코드가 D60～D61인 경우에는 진단서상 상병코드가 D60.0, D60.1 … D60.9, D61.0…D61.9가 모두 적합
○ 희귀난치성질환 목록중 상병코드가 D66～D68.4인 경우에는 진단서상 상병코드가 D66.0, D66.1 … D66.9, D67.0, D67.1 … D67.9, D68.0, D68.1, D68.2, D68.3, D68.4가 적합
의료급여 1종 - 지원대상 : 차상위계층 가구중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 74개 희귀난치성 질환으로 6월이상의 치료를 받고 있거나 치료를 요하는 자 - 지원내용 : 비급여항목을 제외한 의료비 전액 의료급여기금에서 지원
자세한 것은 동사무소 사회복지공무원에게 문의후 의료급여증 1종 발급 받으세요. 우리모두 투병을 잘 감당할수 있을겁니다. 힘내세요. 화이팅!
